1. Surat Pengantar dari kepala Desa/Lurah
2. Foto Copy KTP Pemohon
3. Surat Pernyataan tidak mampu dari pemohon diketahui Ketua RT, Ketua RW, Kades/lurah dan Camat
4. Rujukan dari Puskesmas setempat, bagi yang breobat ke Rumah Sakit